L'ANCRED lance le programme SUDD: Suivi des Diabétiques en Difficultés

Le programme SUDD est expérimenté dans 7 réseaux de santé diabète de mai 2009 à mars 2011 (DIABETE 72, DIAMIP, DIANEFRA, LOIRESTDIAB, PARIS DIABETE, RESDIAB 06, REVESDIAB). Il vise à évaluer l’efficience d’un suivi personnalisé, face à face et de proximité de patients diabétiques de type 2 ayant un parcours de soins complexe par des infirmières libérales agissant dans le cadre des réseaux de santé diabète. Le programme SUDD se situe en synergie avec le programme SOPHIA de la CNAMTS, auquel il peut apporter un complément concernant les patient les plus « lourds ».

Les critères attestant d’un parcours de soins complexe sont : 

-   Soit un recours à l’hospitalisation dans l’année précédente: au moins une hospitalisation pour accident ou complication cardio-vasculaire ou au moins une hospitalisation > 5 jours en diabétologie ou en médecine interne pour diabète,

-   Soit l’existence de barrières faisant obstacle au traitement du diabète : précarité, particularités culturelles, addiction, isolement, difficultés d’observance… 

- Soit un déséquilibre du diabète (HbA1c >7,5% à 2 reprises) ou une HTA non contrôlée (>140/90 mmHg) persistant malgré les recours spécialisés (et notamment auprès d'un diabétologue depuis un an) et aboutissant à une demande d’aide de la part du médecin.

Le suivi sera réalisé par des infirmières libérales spécialement formées et bénéficiant de l'encadrement des réseaux. Ces infirmières réaliseront un diagnostic de prise en charge initial et élaboreront un plan personnalisé de suivi en concertation avec le médecin traitant et le dabétologue du patient. L'élaboration de ce plan est un moment clé du programme: il comprendra des interventions visant à réduire les risques qui aurant été identifiés, en combinant le renforcement thérapeutique, des références spécialisées, l'optimisation de la relation médecin malade, les interventions éducatives, le renforcement du suivi infirmier, des interventions auprès des services sociaux, l'aide des structures de lutte contre les exclusions et contre les addictions... Le suivi sera mis en application au cours de 3 à 4 réunions face à face avec le patient. L'hypothèse est que l'ajout d'un nouveau membre à l'équipe de soins sous la forme d'une infirmière chargée de "coaching" sera un élément de succès pour ces patients en grande difficultés médicales mais aussi sociales, et permettra d'éviter les hospitalisations itératives et inutiles.

Les médecins traitants sont des partenaires actifs du programme : inclusion des patients auxquels ils doivent proposer et expliquer le programme, participation à la réunion de concertation avec les infirmières, interaction avec les infirmières tout au long du suivi et intégration des informations et propositions issues du suivi dans la prise en charge des patients.

Ce programme soutient l'introduction du concept de pratiques avancées en soins primaires dans le contexte français. Il s'appuie sur le renforcement du suivi infirmier en ambulatoire en utilisant la Démarche de Soins Infirmiers et la prescription de séances hebodomadaires de surveillance clinique et de prévention, et en s'appuyant sur la vision globale des patients par les infirmiers libéraux. 

SUDD ne se substitue pas à la prise en charge des patients en difficulté par les diabétologues mais est complémentaire à leur intervention. Le programme valorise le rôle des diabétologues libéraux ou hospitaliers, qui peuvent inclure des patients conjointement avec le médecin traitant et participer à la réunion de concertation. La référence précoce aux diabétologues est expressément recommandée en cas de déséquilibre glycémique ou tensionnel et également après un événement cardio-vasculaire, en utilisant la nomenclature du MCE

Le principal résultat attendu est de valider au plan médical et économique un modèle de suivi des patients diabétiques ayant un parcours de soins complexe. Ce modèle pourra constituer une des fonctions assignées aux réseaux de santé diabète dans l'avenir. Les autres résultats attendus sont la formation de plusieurs dizaines d’infirmières en soins primaires au suivi personnalisé des diabétiques complexes, la mise au point d’un outil électronique (CRF) pour guider cette prise en charge et la production d’outils de formation. 

Le programme SUDD est financé par le FIQCS et sera évalué au plan national. Il se déroule en partenariat avec l'AFD qui participe à son comité de pilotage, à la formation des infirmières et dont le programme d'accompagnement "patients experts" sera proposé aux patients par les infirmières.

Vous pouvez télécharger ci-joint un résumé du programme et vous informer sur la page du site consacrée à SUDD.