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du Pied Diabétique
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Association Nationale de Coordination des Réseaux Diabète
Réunion du CA de l'ANCRED sur le PPS - Juillet 2009
Le matin a été consacré à un tour de table sur la vision et la pratique des différents réseaux représentés en ce qui concerne le PPS. Trois points importants ont été soulignés :
- Il est important que le PPS soit conçu (contenu et procédure) de façon à ce qu'il soit une plus value pour le médecin et non pas du remplissage de papier ou une simple formalité administrative
- Il est nécessaire d’évaluer le temps moyen nécessaire à la réalisation d'un PPS par patient, afin de fixer des objectifs chiffrés compatibles avec les moyens dont dispose chaque réseau
- le PPS est un projet qui devrait être adapté à tout patient porteur d'une maladie chronique et les réseaux sont les structures qui peuvent l'expérimenter et montrer la voie : nous avons intérêt (et les patients aussi) à ce que ce PPS se généralise hors réseau ce qui à terme ne pourra mener qu’à une valorisation des réseaux.
Eric Drahi a proposé un PPS plurithématique qui tienne compte des pathologies, des patients et de l’environnement médical – Ce PPS doit avoir pour bases des référentiels : des réseaux, de la HAS, des guides HAS,
Les étapes de son élaboration et de son suivi sont de
1. Lister les pathologies, les problèmes en fonction des risques identifiés
2. Définir les priorités
3. Définir les objectifs
4. Programmer un plan d’action adapté au patient, à sa pathologie, à l’environnement médical
5. Indiquer par quel professionnel l’action doit être réalisée (le plus compétent et le plus disponible…) et avec quelles coopérations
6. Prévoir un « tableau de bord » des dates de réévaluation
Il peut être rédigé par référence au programme québequois DA VINCI traduisant le cycle de Prochaska en action : convaincre, intensifier, maintenir, renforcer.
Le PPS peut donc consister en une série de 3 à 5 interventions libéllées comme ceci : verbe d’intention (réaliser, proposer, inciter…), action, qui doit la faire, avec qui, à quel terme…
La SFRG (société savante de médecine générale) a en projet un outil informatisable qui peut être utilisé pour la mise en place du PPS.
Ceci ne remplace pas le travail en amont nécessaire pour rassembler l’information
Suite à cet exposé et au partage d’expérience du matin, les caractéristiques suivantes sont proposées pour le PPS
1/ Aider au partage des informations provenant du patient, du médecin traitants et des différents intervenants dans les soins et l’éducation
2/ Favoriser l’accessibilité aux patients
3/ Prendre en compte les bénéfices par catégories professionnelles
3/ Prendre en compte les bénéfices par catégories professionnelles
4/ Offrir des bénéfices aux patients
5/ Renforcer la cohérence de la pluridisciplinarité
6/ Contribuer à la circulation des informations
7/ Organiser le suivi, la révision et la relance dynamique des actions proposées en fonction des événements
8/ Intégrer la résolution des problèmes médico-sociaux
9/ Promouvoir la place des paramédicaux
10/ Promouvoir l’intervention du médecin lui-même (plutôt que de se substituer à lui par un « temps médical réseau » dédié au PPS)
11/ Etre révisé périodiquement dans le cadre du réseau
12/ Etre initié à l’initiative du médecin traitant, le réseau fournissant les outils.
13/ Etre réalisée de façon simple et faisable afin de ne pas démobiliser les médecins
Pour élaborer et suivre un PPS, les réseaux auront besoin d’outils et de supports permettant :
1/ de recueillir l’information auprès des professionnels de santé et du patient
2/ d’en faire une synthèse
3/ de la proposer les interventions adaptée en accord avec le médecin traitant
4/ d’organiser le suivi.
Le rôle des infirmières libérales référentes ou « consultantes » formées par les réseaux pour la prise en charge des diabétiques est souligné par plusieurs réseaux pour établir des liens avec les médecins, aider à la synthèse et suivre la démarche du PPS en s’inspirant de la Démarche de Soins Infirmiers (sans réaliser de soins).
Au-delà de l’obligation faite aux réseaux, le PPS doit être considéré comme un moyen d’exprimer la plus-value des réseaux pour organiser et optimiser le parcours de soins. C’est l’outil des réseaux pour la coordination territoriale des soins. Pour élaborer et suivre les PPS, les réseaux peuvent s’appuyer sur leurs pratiques et réalisations actuelles en les formalisant. Le mode de recueil des données dépendra du mode de fonctionnement du réseau, de son financement, de la complexité de la prise en charge du patient. Il leur faudra cependant répondre à de nouveaux challenges :
1- Disposer de référentiel en terme de parcours coordonnés et d’actions utiles pour mettre les patients en sécurité (sur ces critères un travail avec les société savantes est possible).
2- Elaborer une panoplie d’interventions pertinentes
3- Développer leur capacité à définir les barrières et les complexités du parcours
4- Développer leur capacité à simplifier la procédure du PPS pour en garantir la faisabilité
5- Développer leur capacité de révision et d’adaptation
Concernant le processus
- Il est nécessaire de définir au niveau de l’ANCRED quelles données médicales minimales doivent être recueillies de la part du médecin et de la part du patient. Cette base de données minimales donnera son identité à un PPS diabète: une procédure DELFI est décidée pour cela, d’abord auprès du CA puis des réseaux, dont le terme est fixé au 5 septembre.
- Ces données pourront être recueillies par la fiche de bilan initial ou de bilan annuel, selon les réseaux, en sachant que le taux actuel de retour entre 25 et 60% rendra nécessaire un mécanisme de « rattrapage » par contact individuel.
- L’opportunité d’un entretien face à face par un libéral du réseau ou un membre de la coordination est encouragée, mais ne saurait être rendue systématique pour tous les patients dans tous les réseaux.
- Le questionnaire d’observance SOPHIA pourra être intégré au PPS
- Il est souhaitable d’encourager les médecins traitants à prendre eux-mêmes l’initiative du PPS et de leur proposer de contribuer à son écriture, soit à distance soit en participant à des groupes de concertations dans le cadre de l’EPP (valorisation de leur participation
- La révision du PPS est envisagée entre 6 mois et un an : elle doit consister en la vérification de la réalisation d’au moins une action ou en la révision elle-même, « plus si affinité »
- L’utilisation de supports informatiques paraît indispensable pour mener à bien cette révision
- Les patients ayant terminé leur PPS ou « perdus de vue » seront « mis en sommeil » mais pourront être réactivé à l’occasion d’un événement.
- Le PPS est l’occasion d’une coopération avec les pôles de santé libéraux.
