Une étude de cohortes récemment parue dans le LANCET (1) relance le débat sur l‘objectif optimum d’HbA1c à atteindre chez les diabétiques de type 2. 

Cette étude observationnelle porte sur les données de 48 000 diabétiques de type 2 âgés de plus 50 ans et suivis en médecine générale au Royaume-Uni, à partir d’un registre s'étalant de 1986 à 2008. Deux cohortes sont étudiées : une cohorte comprenant 27 965 patients dont le traitement a été intensifié d'une monothérapie à une combinaison metformine et sulfamides, une seconde comprenant 20 005 patients intensifiés par l’ajout d’une insuline à la thérapie orale. La durée moyenne d’observation était de 5,2 ans dans la première cohorte, de 3,9 ans dans la seconde. 22% des patients avaient un antécédent de maladie cardio-vasculaire à l’entrée dans le registre.

La principale (et quelque peu provocante) conclusion est de montrer que la mortalité est associée à l'HbA1c moyenne sous traitement selon une courbe en U, avec une mortalité la plus basse pour une HbA1c médiane à 7,5%. Les HbA1c <6,6% sont associées à une sur-mortalité de 130% sous hypoglycémiants oraux et de 180% sous insuline, et les HbA1c >8,5% sont associées à une surmortalité de 110% sous traitement oral et de 120% sous insuline. Ceci reste vrai après ajustement sur la période temporelle d’observation. La survenue d’un premier événement cardio-vasculaire est associée aux HbA1c moyennes selon la même courbe en U. Dans un premier temps, on est tenté de ne pas prendre pour argent comptant les résultats de cette étude d’observation tant il existe de nombreux biais qui peuvent affecter les résultats : on ignore les modalités d’insulinothérapie utilisées, on ne sait pas combien de patients étaient sous metformine, les normes et méthodes de dosages d’HbA1c ont varié dans le temps, on manque de renseignements sur les co-morbidités des sujets ayant une HbA1c <6,6% alors même que l’existence de co-morbidités réduit le bénéfice cardio-vasculaire du traitement intensif de l’hyperglycémie (2) ,…

Néanmoins, d’autres éléments viennent conforter ces résultats. Une autre étude observationnelle publiée en 2009 avait montré la même relation en forme de U entre l’Hba1c et la mortalité de 5 815 diabétiques insuffisants cardiaques, la mortalité la plus faible survenant chez les patients, dont l’hbA1c était entre 7,1% et 7,8% (3). D’autre part, il faut souligner qu’il n’existe aucun argument en faveur d’une réduction de la mortalité chez les diabétiques ayant une HbA1c <7% sous traitement: dans l’étude UKPDS l’HbA1c moyenne dans le groupe intensif était de 7% versus 7,9%; les différentes méta-analyses des études parues en 2008-2009 (4,5) s’accordent pour montrer une réduction des infarctus non mortels sous traitement intensif, mais non des AVC, et aucun effet sur la mortalité. Dans ces études l’HbA1c moyenne sous traitement intensif était de 6,6% versus 7,5% (6,5% v 7,3% dans ADVANCE, 6,4% v 7,5% dans ACCORD, 6,9% v 8,4% dans VADT, 8,1% v 8,7% dans POST-UKPDS). Par ailleurs, un regard plus « analytique » sur ces études montre que seuls les sujets en prévention primaire ont bénéficié du traitement intensif de l’hyperglycémie.