ANCRED - Programme SUDD - Coordination Nationale des Réseaux Diabète

Le programme SUDD Suivi des Diabétiques en Difficultés est expérimenté dans 7 réseaux de santé diabète de mai 2009 à mars 2011 (DIABETE 72, DIAMIP, DIANEFRA, LOIRESTDIAB, PARIS DIABETE, RESDIAB 06, REVESDIAB). Il vise à évaluer l’efficience d’un suivi personnalisé, face à face et de proximité de patients diabétiques de type 2 ayant un parcours de soins complexe par des infirmières libérales agissant dans le cadre des réseaux de santé diabète. Le programme SUDD se situe en synergie avec le programme SOPHIA de la CNAMTS, auquel il peut apporter un complément concernant les patient les plus « lourds ».

Les critères attestant d’un parcours de soins complexe sont :

- Soit un recours à l’hospitalisation dans l’année précédente: au moins une hospitalisation pour accident ou complication cardio-vasculaire ou au moins une hospitalisation > 5 jours en diabétologie ou en médecine interne pour diabète,

- Soit l’existence de barrières faisant obstacle au traitement du diabète : précarité, particularités culturelles, addiction, isolement, difficultés d’observance…

- Soit un déséquilibre du diabète (HbA1c >7,5% à 2 reprises) ou une HTA non contrôlée (>140/90 mmHg) persistant malgré les recours spécialisés (et notamment une consultation en colloque singulier auprès d'un diabétologue depuis un an) et aboutissant à une demande d’aide de la part du médecin.

Le suivi sera réalisé par des infirmières libérales spécialement formées et bénéficiant de l'encadrement des réseaux. Ces infirmières réaliseront un bilan de situation et participeront à l'élaboration d'un plan personnalisé de suivi (PPS) au cours d'une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire réunissant infirmier, coordination du réseau, médecin traitant et diabétologue. Cette réunion est un moment clé du programme. Le PPS comprendra des interventions visant à réduire les risques identifiés, en combinant renforcement thérapeutique, références spécialisées, optimisation de la relation médecin malade, interventions éducatives, renforcement du suivi infirmier, interventions auprès des services sociaux, aide des structures de lutte contre les exclusions et les addictions... Le suivi sera mis en application au cours de 3 à 4 réunions face à face avec le patient. L'hypothèse est que l'ajout d'un nouveau membre à l'équipe de soins sous la forme d'une infirmière chargée de "coaching" sera un élément de succès pour ces patients en grande difficultés médicales mais aussi sociales, et permettra d'éviter les hospitalisations inutiles.

Les médecins traitants sont des partenaires actifs du programme : inclusion des patients auxquels ils doivent proposer et expliquer le programme, participation à la réunion de concertation avec les infirmières, interaction avec les infirmières tout au long du suivi et intégration des informations et propositions issues du suivi dans la prise en charge des patients.

Ce programme soutient l'introduction du concept de pratiques avancées en soins primaires dans le contexte français. Il s'appuie sur le renforcement du suivi infirmier en ambulatoire en utilisant la Démarche de Soins Infirmiers et la prescription de séances hebodomadaires de surveillance clinique et de prévention.

SUDD valorise le rôle des diabétologues libéraux ou hospitaliers, qui peuvent inclure des patients conjointement avec le médecin traitant et qui participent à la réunion de concertation. Ce dernier point est capital: la mise en place de réunions de concertation où participe le spécialiste du diabète est emblématique de ce qui doit être fait pour les diabétiques en difficultés. Par ailleurs, la référence précoce aux diabétologues est expressément recommandée en cas de déséquilibre glycémique ou tensionnel et également après un événement cardio-vasculaire, en utilisant la nomenclature du C2 et du MCE

Le principal résultat attendu est de valider au plan médical et économique un modèle de suivi des patients diabétiques ayant un parcours de soins complexe. Ce modèle pourra constituer une des fonctions assignées aux réseaux de santé diabète dans l'avenir. Les autres résultats attendus sont la formation de plusieurs dizaines d’infirmières en soins primaires au suivi personnalisé des diabétiques complexes, la mise au point d’un outil électronique (CRF) pour guider cette prise en charge et la production d’outils de formation.

Le programme SUDD est financé par le FIQCS et sera évalué au plan national. Il se déroule en partenariat avec l'AFD qui participe à son comité de pilotage, à la formation des infirmières et dont le programme d'accompagnement "patients experts" sera proposé aux patients par les infirmières.